Más allá de Sagatovski y Antipov: La causalidad estructural puntualizada

LA CAUSALIDAD ESTRUCTURAL CONFRONTADA CON LA ETIOLOGÍA Y CON LA PATOGÉNESIS

Aparte de lo antes dicho, es claro que la causalidad estructural es la herramienta conceptual que conduce a la clarificación de los conceptos de etiología y patogénesis; especialmente conduce a superar concepciones que identifican la etiología fundamentalmente con factores externos que actúan sobre los organismos y la patogénesis, con lo interno, o sea, con el organismo que rompe de alguna manera con lo externo; supera por tanto concepciones que consecuentemente tratan a los mecanismos patológicos como preconcebidos y a los factores etiológicos externos, como factores de arrancada o solucionantes desde el punto de vista histórico. La causalidad estructural supera entonces concepciones que tienden a confrontar a la etiología exclusivamente con la pregunta por qué? y a la patogénesis con la pregunta cómo?, lo cual no es procedente, ya que es evidente que se responde con mayor profundidad y exactitud a la pregunta por qué? cuando se esclarece el mecanismo de aparición y funcionamiento del proceso patológico que cuando, sencillamente, se recurre a conocer y señalar la condición empírica tras la cual habitualmente sigue el efecto, tal como en el caso en el que se dice, por ejemplo, "la persona enfermó porque en su organismo que se encontraba debilitado penetró un microbio"(16).

Puesto que al abordar el tema de la etiología y la patogénesis se trata con conceptos acerca de dichas entidades, así como con causas, interacciones y mecanismos de interacción, parece procedente intentar la aclaración, primero, precisando el concepto de patogénesis y, segundo, resolviendo el problema de identificar con qué momentos de la causa deben confrontarse la etiología y la patogénesis(16).

Dado que la patogénesis se caracteriza como un mecanismo de aparición o devenir, como un mecanismo de formación, desarrollo y terminación de un efecto o proceso, entonces también su formación y su efecto pueden considerarse solamente como una acción mutua de lo externo y lo interno, ya que sólo la interacción de lo interno con lo externo proporciona el mecanismo verdadero. Pero semejante mecanismo es una causa estructural y la confrontación de la patogénesis con la causa estructural se impone evidentemente, con lo cual se busca no dejar lugar a dudas de que la patogénesis es una causa estructural de los procesos, tanto pasados como actuales, que tienen lugar en el organismo(16).

Sagatovski y Antipov dividen la patogénesis en tres etapas sobresalientes: la génesis (surgimiento), la cinesis (desarrollo de lo surgido en un sentido determinado) y la patogénesis como mecanismo del funcionamiento del proceso en un momento dado; las tres etapas son consideradas por ellos causas estructurales que provocan el surgimiento, curso y funcionamiento del proceso en la actualidad, de modo que en las tres etapas la patogénesis responde con profundidad y exactitud a las preguntas Cómo se realiza el proceso? cuál es su mecanismo? y por qué se realiza el proceso?(16). Por supuesto la génesis y la cinesis son procesos que responden también a mecanismos particulares de interacción.

Evidentemente, tal interpretación facilita la comprensión del surgimiento, curso y funcionamiento de los procesos; sin embargo, es además una interpretación tan versátil que permite reconocer una causa estructural en cada momento susceptible de abstracción o de separación del continuum representado por la patogénesis o del continuum del desarrollo de cualquier otro proceso(17).

Ante la caracterización de la patogénesis como una causa estructural se impone ahora resolver el problema de con qué momento de la causa debe confrontarse la etiología sin caer en el error de identificarla sólo con lo externo o en el de confundirla con la patogénesis, error que podría surgir de examinarla como una interacción sin especificaciones ulteriores. Con ese propósito diremos que descubrir la interacción significa mostrar el mecanismo de esta interacción pero, como ha sido explicado, al mostrarlo se descubre la patogenia. Por otra parte, si no se dispone del conocimiento del mecanismo y sólo se cuenta con los componentes de la interacción, su resultado, etc., permanece confuso el carácter de esta interacción; consecuentemente, la alternativa que resulta plausible es examinar la etiología a la luz de la interacción pero no confundirla con ella(16), lo cual es congruente con su carácter de rama de la medicina que estudia las causas de las enfermedades.

Siguiendo esta línea de pensamiento es procedente postular que: los factores etiológicos son aquellos elementos cuya interacción provoca un determinado efecto; que los componentes de la interacción constituyen la etiología y que su mecanismo de interacción es la patogénesis(16).

Todo va resultando bien hasta que Sagatovski y Antipov plantean que los factores etiológicos que anteceden a la aparición de la enfermedad son las causas genéticas; que los factores etiológicos, cuya interacción produce simultáneamente un efecto patológico son los componentes de la causa estructural, pero sin ser aún ésta la propia causa, ya que la causa no es la simple suma de los momentos que la componen, sino la interacción de los mismos: un determinado mecanismo actuante(16).

Esta ambigua, contradictoria y peligrosa aseveración es además reiterada con la declaración siguiente: "mediante el término causa se significan en la actualidad dos fenómenos diferentes la causa genética y la estructural. Por causa genética se entienden las condiciones necesarias que preceden a la aparición de un efecto. Por causa estructural se interpreta el conjunto de condiciones necesarias y suficientes para que se produzca el efecto. Dicho conjunto interviene como un mecanismo de interacción de los factores externos e internos y es simultáneo a su efecto"; la aseveración es reforzada cuando los autores sostienen que la etiología está constituida por las causas genéticas y los componentes de la causa estructural(16).

Decimos que la declaración es ambigua porque declarar que la causa y las condiciones provocan el efecto no parece muy diferente de declarar que la causa genética o las causas genéticas y la causa estructural componen la propia causa; es contradictoria, tanto porque superar ambigüedades como ésta es uno de los propósitos del planteamiento inicial de los autores, como porque contraviene al hecho de que causa que no actúa no es causa. Resulta contradictoria también por sostener que supuestamente la causa genética está compuesta por las condiciones necesarias que preceden a la aparición de un efecto (si la causa está, debe actuar y el efecto debe producirse simultáneamente y si la causa no está presente el efecto no puede producirse) y además porque por un lado se señala que la etiología no es mecanismo de interacción, pero por otro se le considera constituida por las causas genéticas y lo cierto es que, como ya dijimos, una causa no es la simple suma de los momentos que la componen, sino la interacción de los mismos: un determinado mecanismo actuante.

La aseveración es considerada peligrosa porque eleva a los factores que anteceden a la aparición del efecto a la categoría de causas genéticas, lo cual podría implicar un retroceso hacia concepciones biomédicas casi del tipo monocausalista, pues tiende a equiparar factores con causas; así como también resulta peligrosa por aceptar la existencia de "causas" que como las "causas genéticas" supuestamente anteceden a la aparición de la enfermedad o preceden a la aparición de un efecto, todo ello en un contexto en el que se insiste en el carácter de provocación necesaria de la causa y en el cual invariablemente se les relaciona, dentro de los límites de un fenómeno más amplio pero específico, con una causa estructural que simultáneamente a su conformación debe provocar el efecto. Todo lo antes dicho nos permite pensar que con tales declaraciones se crean espacios para caer en el error de aceptar imposiciones a priori sin respaldo de la experiencia; en el error de intentar explicaciones y demostraciones que deducen los efectos de las suspuestas causas; así como también permiten espacios para caer en el error de aceptar como causas a fenómenos que no guardan una relación absolutamente necesaria con su efecto, puesto que son considerados como "causas" de efectos que no han aparecido aún y puesto que, según la definición que se hace de ellos, son fenómenos insuficientes para producir esos efectos.

Sostenemos esta postura porque se ha definido causa genética como el fenómeno que precede a un fenómeno dado (efecto) y es necesario para su aparición y como un conglomerado de condiciones necesarias pero insuficientes para provocar un efecto; además, porque los autores nos dicen que cuando se agrega otra condición necesaria a tal conglomerado se conforma la causa estructural -obligadamente un conglomerado distinto, reconocible por ser suficiente para producir el efecto- que ya no es genética o sea precedente en tiempo y es éste el conjunto de condiciones interactuantes ante cuya presencia simultáneamente se produce el efecto(16).

No creemos estar cayendo en una especie de discusión bizantina al presentar estos argumentos, tampoco deseamos provocar polémicas insólitas acerca de palabras al hacer estas observaciones; creemos que estas son importantes para conservar el potencial resolutivo y de avance que está contenido en la propuesta de la causalidad estructural debidamente puntualizada. Ciertamente, aceptamos, en principio, la validez de la propuesta original y la retomamos como orientación fundamental.

Con esta actitud -y con la intención de perfeccionar la noción- insistiremos en que no es procedente llamar causa genética a un fenómeno que precede a y es necesario para la aparición o conformación del efecto, pero que es insuficiente para provocarlo, aunque se argumente, por ejemplo, que la experiencia nos señala una serie de factores, los cuales, por definición, preceden a un tipo de efectos similares o en atención a que existe una cantidad prácticamente infinita de condiciones precedentes al fenómeno dado, las cuales deben ser tomadas en cuenta pero que por su presencia habitual den paso a la conveniencia de agruparlas, enfatizando su carácter necesario mediante el recurso de llamarles causas. No creemos que el deseo de ser objetivos con respecto a lo necesario existente y precedente, o la preocupación por demostrar la precedencia existencial de una parte de la causa, justifique llamar causa a algo que no puede actuar en el sentido de provocar un efecto en cuestión; tampoco creemos que lo pueda justificar la preocupación por resaltar la importancia de lo necesario precedente, pero ya no existente (por ejemplo la condición nacer en relación con enfermedad en la vejez o la de ser engendrado en relación con nacer).

Creemos que el problema se supera, permitiendo la recuperación del potencial explicativo y orientador de la causalidad estructural, mediante la explicación siguiente: los factores etiológicos son aquellos elementos cuya interacción eventual provoca determinado efecto; los factores etiológicos que claramente anteceden la aparición de la enfermedad o preceden la aparición del efecto constituyen el componente genético de la causa. Estos factores pueden conformar una secuencia de condiciones necesarias, de carácter dinámico, algunas de las cuales deben existir para que se concrete la posibilidad real del efecto; y otras, incluso, pueden haber desaparecido para cuando tal posibilidad se concrete; pueden haber desaparecido para cuando el componente genético así modificado interactúe con el otro conjunto de factores etiológicos: el componente de suficiencia, también dinámico y transformable, y del cual al menos una forma podría presentar precedencia existencial y temporal en relación con el complejo causa-efecto.

Además, es necesario precisar que los factores etiológicos cuya interacción produce simultáneamente el efecto patológico; o los factores cuya interacción produce simultáneamente otro tipo de efecto; o sea, los factores que conforman el componente genético, el componente de suficiencia y sus nexos de interacción son los componentes de la causa estructural; pero estos factores por sí mismos no son propiamente la causa; ésta, la causa estructural, es la interacción, es un mecanismo de interacción, determinado mecanismo actuante de los factores que conforman los tres componentes. En el caso en que los efectos son patologías, los componentes de la interacción, los componentes de la causa estructural de las mismas, o sea, las condiciones del componente genético, del de suficiencia y de los nexos de interacción constituyen la etiología; en tanto que el mecanismo de interacción, la acción interactuante -ese mecanismo actuante- es la patogénesis.

Aunque incluir los nexos de interacción entre los componentes de la causa estructural puede evocar dudas porque con éstos no pueden ser evidentes si no es ante la interacción misma y porque podamos estar confundiendo la etiología con la patogénesis, los incluimos con tal carácter en nuestra explicación porque al hacerlo, en realidad sólo continuamos haciendo uso del recurso de examinar la etiología a la luz de la interacción, pero sin confundirla con ella recurriendo a abstracciones, las cuales son una necesidad del conocimiento. Los incluimos porque es necesario comprender que el componente genético y el de suficiencia existen como entidades singulares con base en sus propios nexos de interacción, entre otras cosas, y sobre la base de los nexos de interacción entre cada uno de sus propios componentes; además los incluimos porque descubrir nexos de interacción implica descubrir componentes y mecanismos de interacción. Incluir a los componentes de los nexos de interacción entre los factores etiológicos actúa también como un llamado a la cautela de especial importancia en el área de las ciencias de la salud, en donde la tendencia dominante es a deducir los efectos de las supuestas causas, incluso siendo estas factorizadas.

Nuestra explicación rechaza la aseveración de que los factores etiológicos que anteceden a la aparición de la enfermedad son las causas genéticas(16); no son causa, mucho menos causas, no lo son ni por sí mismos ni en interacción; tales factores acaso son condiciones del componente genético de la causa estructural, el cual (al igual que la causa misma) reúne las características de ser único, peculiar, irrepetible y específico en relación con el efecto particular considerado.

De acuerdo con los postulados de la casualidad estructural, tales factores por ellos mismos no podrían ser la causa o las causas siquiera del componente genético de la causa estructural; sí podrían ser considerados causa del componente genético de determinada causa estructural al comprenderlos en interacción, porque la causa es propiamente la interacción, determinado mecanismo actuante. Sin embargo, así sólo serían causa del componente genético específico considerado y no la causa estructural del efecto propiamente; por supuesto, en tal caso este componente genético deviene en una condición heterogénea de la causa estructural del efecto particular considerado; los postulados de la causalidad estructural también permiten comprender individualmente, en abstracción, a los factores que constituyen al componente genético como condiciones de la causa estructural.

De acuerdo con nuestra interpretación, ningún género de condiciones necesarias o de agentes etiológicos debe ser incluido por definción u obligatoriamente en el componente genético o de suficiencia de las diferentes formas de los procesos de salud/enfermedad; por ejemplo, la agregación del complejo M. tuberculosis a y su interacción con otras condiciones claramente precedentes presentes en el hospedero provocará simultáneamente determinada alteración (efecto), probablemente compatible con una primoinfección tuberculosa y aún con una tuberculosis primaria; en tal caso, el complejo bacteriano actuaría como el componente de suficiencia de la causa estructural de esa alteración, producida simultáneamente a su interacción con las condiciones precedentes; pero ese complejo bacteriano específico y esa alteración pasarían a formar parte del componente genético de la primoinfección o de la tuberculosis primaria que se pudieran presentar si el continuum progresara en algunas de tales direcciones, porque su presencia, su acción y el resultado puntual de la interacción con las otras condiciones (la alteración simultánea) serían precedentes en tiempo a las entidades señaladas, deberían estar modificadas y deberían interactuar más con otras condiciones para que se produjera la infección primaria o la tuberculosis primaria. Por otra parte, un poco diferente es la confrontación del complejo M. tuberculosis con los momentos de la causa estructural de una tuberculosis de o por reactivación, caso en el cual el complejo bacteriano viable pero "adormecido" en los tejidos del hospedero, todavía no tuberculoso, es claramente precedente en el tiempo a la baja general de las defensas del organismo, la que es señalada por conocimiento actual como determinante de la reactivación de la bacteria y de la enfermedad. En esta situación, el complejo bacteriano, dinámicamente y en interacción con otras condiciones necesarias⁽¹²⁾, resulta constituyente del componente genético de la causa estructual de la reactivación mientras la particular, puntual y heterogénea alteración negativa de las defensas corporales representa -haciendo una gran abstracción- al componente de suficiencia de la causa estructural de la génesis de la reactivación, representa el componente de suficiencia de la causa estructural de determinada alteración (efecto) compatible con tuberculosis, que se produjera simultáneamente a la interacción de esos particulares componentes (genético y de suficiencia). Esta causa estructural, la reactivación inicial en interacción con otras condiciones necesarias, vendrían a ser parte del componente genético de la causa estructural de, por ejemplo, la tuberculosis por reactivación que se pudiera presentar por esta vía, si concurrieran las condiciones necesarias para ello.

De esta manera, creemos haber contribuido a la explicación de una interpretación de causa que satisface la definición de ésta como fenómeno que necesariamente provoca otro fenómeno (efecto), puesto que constituye la unidad de todas las condiciones internas y externas y es simultánea con su efecto. Creemos también haber establecido la importancia de la interacción en su carácter de relación de influencia mutua transformadora y unificadora que, por tanto, niega en principio la principalidad de alguno de los elementos o condiciones participantes en ella. Reconocer que la principalidad de algún participante es negada en principio por la interacción, no significa que subestimemos la importancia de una clasificación ulterior de los factores etiológicos o de las condiciones componentes de la causa estructural de diversos fenómenos, tampoco significa que consideremos que tales factores y condiciones son equivalentes en todos los sentidos o desde todo punto de vista; más bien compartimos la visión de Sagatovski y Antipov al respecto y su reflexión de que la metodología para evaluarlos en situaciones concretas requiere una labor muy seria(16), pero agregamos que tal metodología no puede obviar la interacción o el hecho de que cada uno de esos factores, o cada una de esas condiciones resulta necesario, pero insuficiente para la provocación del efecto. Es como consecuencia de lo anteriormente dicho que no podemos aceptar que algún factor o alguna condición se declare, de una vez y por todas y en cualquier situación, el principal, el provocador o el predispositor.