Más allá de Sagatovski y Antipov: La causalidad estructural puntualizada

LA CAUSALIDAD ESTRUCTURAL Y EL CAMBIO DE PENSAMIENTO SOBRE LA CAUSALIDAD EN LAS CIENCIAS DE LA SALUD

En gran parte, el reconocimiento del carácter esencialmente interactuante de la causalidad estructural permite la superación de una barrera que aún limita el movimiento del pensamiento con respecto a la causalidad en el ámbito de las ciencias de la salud y, particularmente, obstaculiza el progreso de las corrientes sociales dentro de ellas, ya que otras interpretaciones de causa, sobre todo las dominantes, aunque acepten la participación de factores sociales en la determinación y en otros aspectos de los procesos de salud/enfermedad, les niegan a la vez la capacidad de provocar alteraciones bioquímicas o fisiológicas directamente; de manera que la importancia de los llamados factores sociales resulta susceptible de ser considerada secundaria o trivial y su posición en las "redes", "cadenas" o "triadas ecológicas" causales resulta secundaria o distante (17-23).

La propuesta de la causalidad estructural contribuye a resolver esta problemática, puesto que enfatiza la importancia de la influencia mutua transformadora y, consecuentemente, unificadora entre los participantes, que al mismo tiempo señala lo improcedente de considerar "la condición determinante" de algún fenómeno complejo -por ejemplo la condición determinante de cualquier enfermedad infecciosa- a determinado factor, con base en que tales fenómenos requieren de toda una serie de condiciones interactuantes, de manera tal que ninguna de ellas puede considerarse absolutamente principal de una vez y por todas. Consecuentemente, los autores originales declaran, con base en argumentos sólidos, que aunque no subestiman la importancia de clasificaciones ulteriores de los factores etiológicos componentes de la causa, no les es posible estar de acuerdo con que alguno de estos factores (externo o interno) se declare, de una vez y por todas y en cualquier situación el "principal" o "provocador", el "predispositor", etc., pasando por señalar que tales factores no son equivalentes y que la metodología para evaluarlos en situaciones concretas requiere una labor muy seria(16). Aceptar estos factores en el carácter de provocadores o aceptarlos como meras condiciones de inicio equivale a aceptar la existencia de mecanismos patológicos preconcebidos u otro tipo de mecanismos preconcebidos, programados a desplegarse ante la provocación.

Con la orientación de la causalidad estructural, se señala, en este sentido, que la influencia mutua transformadora es fundamental para negar la principalidad o la preponderancia a cualquiera de los participantes, destacando que si la aplicación de la metodología científica descubre y permite concluir que los llamados factores sociales participan en algún proceso de determinación (en el origen, en el curso o en el mecanismo de funcionamiento de algún proceso) no hay razón para considerar menor su importancia en relación con la de otros factores participantes, ni para adjudicarles posiciones secundarias o distantes, advirtiendo a la vez que tampoco hay razones para otorgarles mayor importancia que a otros factores(23).

Si los factores llamados sociales están presentes, si participan actuando en el conglomerado determinante, también estará presente su acción; esta deberá transformar otros factores, al igual que las acciones (o las omisiones) de estos otros deberán transformar los primeros. No hay factor, acción o efecto, etc., que no se altere en absluto ante ningún sustrato y no hay sustrato que no se altere de alguna manera ante algo que actúe sobre él o más bien con él Quién podría elegir acertadamente al factor principal entre varios necesarios pero insuficientes en sí mismos que además se determinan mútuamente en el proceso de producir un efecto cuya peculiaridad depende al menos del tamaño, número y movimiento de sus componentes, de su estructura, apariencia y función? La misma interacción perenne es determinante de las características del factor principalizado y de los demás, y determina a la vez la insuficiencia individual de cada factor considerado.

Sin embargo, nos limitamos a decir que la causalidad estructural niega la principalidad de alguno de los factores participantes en principio, en atención a que concedemos espacio a la tarea investigativa de evaluar seriamente a tales factores en situaciones concretas; hecho adecuadamente ilustrado por la observación de que aunque todas las especies en la llamada biosfera interactúan, su matriz de coeficientes de interacción esencialmente puede descomponerse en un número muy grande de submatrices casi totalmente separadas por ceros; como también queda ilustrado por la observación de que aunque todo cuerpo en el universo crea un campo gravitacional el cual, en teoría, interactúa con el de los demás, la intensidad de las interacciones gravitacionales es tan débil que resulta irrelevante, excepto para el caso de objetos extraordinariamente masivos como los planetas o para los cercanos y pequeños como los nucleones(9). Con base en ello, en el caso de la especie humana, nuestros músculos y nervios no tienen que compensar el movimiento de todo cuerpo del universo o aún el de otras personas en la misma habitación, de manera que nos podemos tratar como personas gravitacionalmente independientes de otras (9). Naturalmente; sólo que quizá no sea que no tenemos que compensar el movimiento de otros cuerpos en las circunstancias señaladas en el ejemplo, sino que el esfuerzo de adaptación que hacen los diferentes sistemas de nuestro cuerpo es simplemente indetectable en esas circunstancias; y que quizá debamos tomar en cuenta que también contenemos nucleones en nuestra estructura para los cuales la interacción gravitacional no es irrelevante, a parte de que hay un largo camino por recorrer en torno a determinar interacciones y coeficientes de interacción.

Aparte de lo anterior, quizá también debamos tomar en cuenta que en el ejemplo, y en las conclusiones relacionadas con él, realmente se está tomando lo irrelevante como inexistente en relación con una función que se le adjudica a la interacción gravitacional y que, después de todo, si bien las cualidades que percibimos con nuestros sentidos de hecho existen como parte de la realidad, las distinciones conceptuales que nos dicen en donde una cosa termina y otra empieza en el espacio y en el tiempo -entre ellas las funciones que atribuimos a los procesos- son construcciones mentales conformadas por nosotros. En el mismo sentido, podríamos argumentar, por ejemplo, que una lesión en el cuerpo humano en la que participa una entidad infecciosa puede ser comprendida por nosotros en función del daño y la muerte para la especie humana, así como en función de la sobrevivencia del infectante, siendo que en muchos casos ambas funciones son atribuibles al proceso. Finalmente, es un hecho que aunque nos consideramos gravitacionalmente independientes, realmente no lo somos.

Nuestra postura de negar en principio la principalidad de cualquier participante en el complejo causa estructural/efecto no representa la situación en la que el análisis se limita a comprobar el principio de la conexión universal y de la acción mutua de las cosas o de los fenómenos para convertirse luego en punto muerto de acción recíproca. Nuestra postura no es soslayar el examen de los fundamentos de esta acción recíproca u obviar las causas decisivas, las más importantes del nacimiento de este o aquel fenómeno o las que directamente tienen relación con el fenómeno en cuestión, que es lo que preocuparía en ese sentido a otros autores (14). Nuestra postura tampoco representa una situación en la cual nos alineamos con aquellos que adjudican a los fenómenos más inesperados y más insignificantes la capacidad de convertirse en la causa de los cambios más grandes en la sociedad, situaciones que no se corresponden con el método dialéctico como lo han señalado con justeza otros autores (14). Sería monocausalista aceptar que el peso de una pluma agregada a la espalda de un camello ya cargado hasta el límite de su resistencia es la causa de la ruptura de la espalda del animal; sin embargo, es correcto decir que si el camello está cargado hasta el límite, la ruptura de la espalda del animal debe producirse simultáneamente a la interacción entre todas las condiciones presentes que configuran ese fenómeno "camello cargado hasta el límite" con las que configuran el fenómeno "peso de pluma agregado".

Sólo decimos que la tarea de jerarquizar no es simple y que su realización adecuada no puede ocurrir el margen de la interacción y obviando las influencias muturas; decimos que así como es un error limitar el análisis a la acción mutua, también lo es diluirlo en una infinidad de condiciones, como también se yerra al llevar lo objetivo a extremos; es en atención a tales "señales de peligro" que nos ocupamos de las causas.

Decimos que para explicarnos, por ejemplo, la causa estructural del nacimiento de un niño vía un parto normal -si la construcción mental que hacemos sitúa a tal acto dentro de los límites del proceso de la salida del claustro materno del feto viable y sus anexos vía vaginal- debemos considerar múltiples interacciones en lo externo y lo interno e interacciones de lo externo con lo interno, algunas de las cuales nos serán conocidas mientras que otras no; pero todas ellas y sus constituyentes, por participar en el nacimiento, son a la vez necesarias pero insuficientes en sí mismas para la peculiaridad del fenómeno producido, aunque comprendamos que la combinación de la importancia que se adjudica a todo aquello por lo que empieza alguna cosa con la apariencia de mayor importancia que puedan tener algunas de las condiciones participantes, conduzca a adjudicarles principalidad o preponderancia en una interpretación provisional⁽⁹⁾.

Sin embargo, señalamos que entre las preguntas que cuentan están: Es correcto reducir el fenómeno ejemplificado a una interacción madre-feto viables obviando el medio-ambiente que, entre otras cosas, provee oxígeno indispensable para su viabilidad? actúa en el vacío el oxígeno o lo hacen así otros componentes metabólicos indispensables tales como el ATP? es más científico tender a soslayar vínculos y relaciones con base en que no tienen relación directa con el fenómeno y con la intención de evitar complejidades, que tender a retomarlas y estudiarlas a fondo y entonces hacer decisiones? no son dependietes el oxígeno y el ATP directa o fundamentalmente de los ciclos sociobiogeoquímicos del oxígeno y del fósforo, los cuales son inseparables de otros ciclos vitales? Quizás el tipo de actitud que conduce a restar importancia a este tipo de preguntas es lo que ha permitido la magnificación de la problemática ecológica presente.

Tampoco decimos que no existen espacios para separar condiciones o interacciones de la causa de algunos fenómenos, sobre todo por virtud de su existencia objetiva en el momento de provocar el efecto, o sea en el momento culminante de su función. Volviendo al ejemplo, feto y madre vivos son condiciones indispensables para el instante del nacimiento del niño en las condiciones señaladas, pero feto o niño no habrían podido ser sin su engendro que requirió una interacción entre la madre y el padre del mismo; sin embargo, tanto esta relación padre-madre como el engendro representan interacciones que ocurrieron y que como tales desaparecieron con anterioridad al nacimiento del niño -incluso el padre, una condición necesaria para la existencia del feto podría no existir, y el nacimiento sí podría tener lugar. Aunque, con base en ello, las pudiéramos separar de las condiciones que directamente tienen relación con el nacimiento porque existen en el momento, en el momento en que tal fenómeno ocurre, las incluimos en el componente genético de la causa estructural porque sabemos que mediante ellas se han producido consecuencias sin las cuales el fenómeno que nos ocupa es inexplicable y porque sabemos que esas consecuencias interactúan con otras condiciones que explican el desarrollo de ese fenómeno. No obstante, la causa estructural nos remite a atender -aunque el componente genético de la causa en rigor comprenda un número infinito de condiciones- el conjunto de condiciones que sea evidente simultáneamente con su efecto.

Así la propuesta de la causalidad estructural contribuye a dar firmeza a la noción de que los factores conocidos como sociales son determinantes de enfermedad (de salud también); sin embargo, además tal noción se ve reforzada cuando se satisface la exigencia biomédico-monocausalista de la demostración de una relación entre la exposición a un factor social específico⁽¹⁰⁾ y el desarrollo de una enfermedad específica mediada por alteraciones bioquímicas y fisiológicas como requisito para establecer "causalidad social".

En relación con lo anterior, aparte de la información obtenida de las múltiples experiencias relacionadas con la transición epidemiológica de diversos países industrializados, que tiende a resaltar la importancia de los factores sociales en la determinación de los procesos de salud/enfermedad, existe otro tipo de información que valida la participación de lo llamado social en tal proceso de determinación. Según la información extraída de la transición epidemiológica, factores sociales específicos, tales como hacinamiento, excesivo esfuerzo por trabajo, inadecuada nutrición, condiciones higiénicas deplorables, etc. (actuando todos ellos en conjunto interactuante) en interacción con factores infecciosos, explican la elevación de la mortalidad relacionada con las enfermedades de masas, atestiguada durante el proceso de implantación de la revolución industrial en los países industrializados y, además, es evidente que la modificación de tales factores sociales en el sentido positivo contribuyó a la caída de la mortalidad en épocas posteriores, en ausencia de medidas médicas o de salud pública(23), hecho que descubre, sino resalta, la importancia de los factores sociales. Esta información en combinación con otra, resulta en que actualmente haya poco espacio para discutir la capacidad de algunos de los llamados factores sociales (ingresos inadecuados, vivienda inadecuada, etc.) para influenciar indiscriminadamente un amplio espectro de enfermedades, lo cual tampoco se contrapone a la posibilidad de documentar mecanismos etiológicos específicos que relacionen a tales factores con patologías específicas(6).

En efecto, la variable "estrés de trabajo" presenta una relación estadísticamente significativa aunque de pequeña magnitud con la etiología de enfermedad cardíaca y es una variable que además de estar relacionada con infarto del miocardio y con hipertensión, lo está con lesiones músculo-esqueléticas de las extremidades superiores, alcoholismo y enfermedad mental(6).

En cuanto a documentar mecanismos etiológicos específicos que relacionen a factores "sociales" con patologías específicas, cabría tomar en cuenta los efectos Hawthorne y placebo que son incluidos en el término factor X, al cual se le atribuyen implicaciones importantes para la efectividad de medidas tanto de aplicación individual, como de aplicación poblacional. Ciertamente, el factor X es considerado tan importante que, en términos de efectividad, se le ha llegado a atribuir hipotéticamente hasta un 45% del crédito (en interacción con los elementos farmacológicos y otros ingredientes activos de intervenciones) que se le adjudica a las medidas consideradas efectivas a nivel individual y poblacional. Este factor es reconocible en medidas de tipo socioeconómico y se le relaciona con percepciones, sentimientos, memorias, valores, actitudes y conductas cuya mediación a través de diversos sistemas orgánicos ha sido o se piensa que será demostrada con seguridad en el futuro(26).

Por otra parte, si hablamos de la subnutrición, aún cuando arbitrariamente se le relacione causal y exclusivamente con la carencia de alimentos y nutrientes, debemos reconocer que, en tal caso, hablamos de un síndrome compuesto por múltiples alteraciones bioquímicas y fisiológicas, determinado por tal carencia que en la práctica es de origen parcialmente social, socionatural para ser más específicos, tal como ha sido explicado ampliamente en otros escritos(18,19,20,21,23). Quizá la existencia de cereales, carnes, lácteos, etc. pueda parecer un fenómeno natural a primera vista, pero su función como alimentos y como nutrientes es claramente un proceso socionatural... así como lo es el proceso real mediante el que tales alimentos son producidos en el presente. Por supuesto, la subnutrición en nuestro medio casi invariablemente tiene a la infección y al estrés -ambas condiciones también socionaturales en esencia- como determinantes que conforman un círculo vicioso con la carencia de alimentos y nutrientes (17-23).

Además, cualquier necesidad humana fundamental que no es adecuadamente satisfecha revela una pobreza humana (pobreza de subsistencia, de protección, de afecto, etc.) y cada pobreza genera patologías toda vez que rebasa límites críticos de intensidad y duración y ciertamente el desempleo prolongado provoca el desarrollo de una especie de "montaña rusa" emocional con un estado final de apatía donde quien la sufre alcanza su más bajo nivel de autoestima(11).

Como si esto fuera poco, contamos con evidencia que señala que los factores etiológicos de enfermedad humana, todos aquellos considerados factores-causa por la biomedicina, son socionaturales en esencia; esto incluye a microorganismos y partículas subcelulares infecciosas, xenobióticos, a los llamados factores carenciales o de exceso, factores genéticos, de estrés, emocionales, mentales o psicosociales y sociales, puesto que llegan a ser, se mantienen y actúan como factores etiológicos, en calidad de condiciones necesarias pero insuficientes en sí mismas para la causa de enfermedad, por virtud de interacciones entre sus características propias de especie o de línea de desarrollo "natural" con acciones deliberadas e inconscientes de la especie humana, por virtud de ser productos parciales de la actividad humana. Contamos con evidencia que señala que los satisfactores que eventualmente pueden conformar la causalidad estructural de la salud en su forma realizada también son socionaturales en esencia con base en el mismo tipo de razones (18,23).

Con esto no decimos que las acciones deliberadas o inconscientes de la especie humana participen de manera relevante en la producción de bacterias, virus, plantas, animales, xenobióticos, etc., en todos los ámbitos medioambientales; tampoco negamos que todos ellos precedieron a la especie humana en el proceso de evolución o pretendemos sostener que la especie humana los haya originado; decimos que aquellos agentes etiológicos que nos afectan en la actualidad deben ser sometidos a cierto tipo de acciones humanas, deliberadas o no, para adquirir la calidad de agentes etiológicos, de manera similar a como, por ejemplo, un profesional adquiere esa cualidad a través de su paso por la institución que lo capacita y acredita como profesional⁽¹¹⁾. Sin embargo, sostenemos que el conocimiento de la dinámica de la vida y de las relaciones de lo viviente con lo inanimado nos conduce a pensar que todo lo existente participa en la existencia de lo demás; para concluir en ello basta considerar la dinámica de los ciclos sociobiogeoquímicos. El planteamiento de la causalidad estructural también termina con el mito de que los factores-causa, según el paradigma dominante, pueden ser simples provocadores o factores de arrancada de mecanismos patológicos preconcebidos, lo cual es uno de los papeles que se les adjudica de acuerdo con los dictados de la biomedicina; la causalidad estructural claramente les asigna el papel de condiciones necesarias pero insuficientes por sí mismas para la provocación obligada de los efectos (patologías) con las que se les relaciona al estar presentes.

Estos factores de riesgo o condiciones de inicio, como se les llama cuando se les asigna el papel de provocadores, están siendo revisados en el ámbito de la biomedicina y las principales conclusiones a las que han llegado algunos autores es que ya que las condiciones de inicio por sí solas no siempre conducen a enfermedades, es necesario reconocer que varias de ellas toman parte en los asuntos, que estas condiciones de inicio o factores de riesgo pueden ser condiciones crónicas y que tienen su propia causa sicológica, social, genética, medioambiental, etc. y finalmente, que cada vez se piensa más en ellas como parte del proceso de enfermedad, ya que algunas virtualmente siempre conducen a ésta (25).

La causa estructural es, pues, un conjunto de condiciones heterogéneas interactuantes, de esta manera necesarias y suficientes para que se produzca cualquier fenómeno, necesarias y suficientes para la provocación obligada de cualquier fenómeno. Es un conglomerado de condiciones que actúa como un todo y un mecanismo únicos; aunque en rigor tal conglomerado sea el producto de la interacción de una infinidad de condiciones, el número de condiciones que lo conforman al momento de actuar es muy definido, por cuanto contiene objetivamente sólo al conjunto de las mismas que es evidente simultáneamente con su efecto, el que es necesario y suficiente para que se produzca el efecto(16,23).

En resumen, la causa estructural es: peculiar, única pero no simple, compleja pero definida, heterogénea; objetivamente completa y concreta en un instante, susceptible de abstracción sin detrimento de su complejidad o de su integridad reales; dinámica y cambiante; fundamentalmente es el mecanismo de interacción de determinadas condiciones, el cual permite las transformaciones cuantitativas y cualitativas necesarias para la concreción simultánea de la causa y el efecto, o mejor dicho de un complejo causa/efecto peculiar; tiene el carácter de provocación necesaria y momentánea; es el mecanismo de provocación necesaria inseparable de su efecto e interactuante con este, con el cual guarda una relación absolutamente necesaria, tanto así que es una causa que conduce invariable e ineludiblemente a la conformación de un complejo causa/efecto peculiar, momentáneo e interactuante con las condiciones del mundo real en que es producido y que puede ser condición en la causalidad de otros procesos. Insistimos en que es susceptible de abstracción para resaltar que pese a su complejidad, a su carácter dinámico y cambiante y a lo efímero de su existencia real, la causa estructural es susceptible de estudio y comprensión; ello es así aunque es de reconocer que tal cosa sólo es posible dentro de ciertos límites, puesto que la abstracción implica sacrificio de la objetividad y puesto que su propia naturaleza nos permite pensar que su estudio mediante diversos tipos de intervención puede estar limitado, dado que la intervención también sacrifica la objetividad. Lo cierto es que su estudio puede estar limitado por las influencias de una especie de principio de Heisenberg.